МЗ: Медицина и Здоровье

МЗ: Медицина и Здоровье


профилактика, диагностика и лечение

ИНСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫЙ ДЕТЕЙ

Рубрика: Диагностика и симптоматика

Острая инспираторная одышка у новорожденных и грудных де­тей чаще всего объясняется воспалительными процессами. В пер­вую очередь сюда следует отнести острый ринит. Когда воспалительный отек слизистой и обильный секрет приведут к полной закупорке носа, у новорожденных и маленьких грудных детей наблюдается даже приступ асфиксии, но обычная картина характеризуется только инспираторной одышкой, цианозом и инспираторным втягиванием.

К такой же картине может привести, однако, не только банальный ринит, но и сифилитический и диф­терийный. Банальный ринит обычно вирусной этиологии и эпидеми­ческого характера — родственники, соседи, и др., больные на­сморком и катарами дыхательных путей. Он более часто встре­чается после периода новорожденности и протекает остро. При обнаружении насморка непосредственно после рождения надо подозревать сифилитический ринит и искать еще и другие признаки врожденного сифилиса: кожную сыпь, трещины естественных отверстий, увеличение селезенки, данные сифили­тического остеохондрита (псевдопараличи Парро). Основания думать о сифилитической природе ринита у новорожденного дает и наличие гнойно-кровянистого секрета из носа. Такой же сек­рет, однако, характерен и для дифтерийного ринита. При этом типичные для дифтерии псевдомембраны могут не быть замеченными при осмотре носа, а даже могут и не образоваться. Для выяснения диагноза предпринимается посев носового сек­рета.

Когда острая инспираторная одышка сопровождается повыше­нием температуры, дисфагией, дисфонией и инспираторной одыш­кой и тяжелым состоянием организма, нужно подозревать за­глоточный абсцесс, который при далеко зашедшей стадии болезни характеризуется типичной триадой: дисфагией, дисфонией и инспираторной одышкой. Характерным для загло­точного абсцесса является ригидность шеи. Важным является пальпаторное исследование глотки, при котором обнаруживают флюктуирующую опухлость. При запоздавшей постановке диаг­ноза и поздно проведенном хирургическом вмешательстве про­цесс может распространиться вниз и привести к гнойному медиастиниту с гораздо более тяжелой общей картиной, с одышкой и цианозом.

Подобные нарушения наблюдаются и при исключительно редко встречающемся флегмонозном эпиглотите, диаг­ноз которого подтверждается ларингоскопией.

Хроническая инспираторная одышка у новорожденного и ма­ленького грудного ребенка может быть глоточного, гортанного и внегортанного происхождения.

Глоточный стр и дор. Он наблюдается при некоторых врожденных заболеваниях, приводящих к макроглоссии или микрогнатии. Макроглоссия характерна для: врожден­ного гипо- и атиреоза, болезни Дауна, некоторых форм гликогеноза. Кроме того макроглоссия может оказаться следствием наличия гемангиом или врожденных кист языка. При недораз­витии нижней челюсти — микрогнатии — инспираторная одышка является результатом низкого положения языка (глоссоптоза). Микрогнатия с глоссоптозом и следующими за ними ин­спираторной одышкой и стридором, вплоть до приступов ап­ноэ, наблюдаются при синдроме Pierre Robin (рис. 108). Диагноз этой врожденной аномалии при хорошо выраженных формах можно поставить с первого взгляда по типичному выражению лица со смещением подбородка назад. При закрытии рта альвеолярный край нижней челюсти не стыкается с таковым краем верхней челюсти, а остается большой своей частью внутри. По­добное положение нижней челюсти характерно для синдрома Franceschetti, при котором лицо обезображается множеством ано­малий — большой рот, маленькие деформированные ушные ра­ковины, косо расположенные и деформированные глазные щели с колобомой, аномалии в прорезывании и форме зубов.

Микрогнатия с глоссоптозом и инспираторным диспноэ при синдроме Pierre Robin.

Рис. 108. Микрогнатия с глоссоптозом и инспираторным диспноэ при синдроме Pierre Robin.

Стридор гортанного происхождения. Обычно речь идет в этом случае о врожденных аномалиях, которые яв­ляются анатомическим субстратом так наз. врожденного гортанного стридора. В одних случаях устанавли­вается недоразвитие хрящей гортани, а в других — врожденные мукозные мембраны в пространстве под голосовой щелью, в тре­тьих — недоразвитие и аномалии надгортанника. Врожденный стридор наблюдается в первые месяцы жизни, слышится в любое время, обычно ослабевая в положении ребенка стоя и усиливаясь в положении лежа и во время сна: в тяжелых случаях сопровож­дается сильным инспираторным втягиванием и легким циано­зом. Стридор, который задерживается в течение всего грудного периода и позже, обычно является следствием наличия папил­лом, врожденных кист и других образований, растущих вместе с гортанью.

В редких случаях наблюдается приобретенный стридор (напр., в случаях паралича гортанных мышц).

Стридор внегортанной природы. Объясня­ется врожденными аномалиями трахеи или ее сдавления соседними органами. Очень тяжелая одышка и стридор наблюдаются при врожденной мягкости хрящевых трахеальных колец — трахеомаляция. Картина в высшей степени напоминает врож­денный гортанный стридор, но здесь затрудненное дыхание на­столько сильно, что угрожает жизни ребенка. Если он не погиб­нет в первые месяцы, то обычно эти расстройства дыхания пре­кращаются, как при врожденном гортанном стридоре. При са­мых тяжелых случаях, однако, ребенок умирает уже в первые минуты жизни, если не будет предпринята интубация, а после этого и пластическая операция трахеи. Для диагноза этой ано­малии важно обнаружение общей мягкости хрящей и, в частности» ушных раковин. При помощи ларинго- и бронхоскопии устанав­ливают, что передняя и задняя стенки трахеи соприкасаются одна с другой.

Гораздо чаще имеем дело со сдавлением трахеи ненормальными соседними органами. При врожденном загрудинном зобе (struma retrosternalis congenita) инспираторное втягивание объясняется больше сдавлением трахеи, чем макроглоссией. Поэтому во всех случаях кретенизма с врожденным стридором нужно иметь в виду загрудинный зоб.

Arcus aortniduplex: trachea; 2 • oesophagus; 3 —aorta; 4 —-a.pulmonalis; 5 - дополнительная дуга аорты

Рис. 109. Arcus aortniduplex: trachea; 2 • oesophagus; 3 —aorta; 4 —-a.pulmonalis; 5 — дополнительная дуга аорты

Проявляющаяся в различной степени инспираторная одышка со стридором наблюдается уже в первые дни жизни при аномалиях в месте отхождения больших артериальных сосудов с образованием кольца вокруг трахеи и сдавлением ее ненормально отходя­щего сосуда. Это случаи arcus aortae duplex (двойная дуга аорты— рис. 109). — в образованное кольцо включается не только тра­хея, но и пищевод, вследствие чего кроме стридора наблюдается и дисфагия, усиливающаяся с возрастом. Исследование пищевода обнаруживает сужение в области бифуркации трахеи. В других случаях речь идет о так наз. a. lusoria — самостоятельный выход правой подключичной и сонной артерий, причем одна из них образует дугу вокруг трахеи. Можем иметь дело и с очень длин­ной дугой аорты (aorta cervicalis), с ненормально отходящей ле­вой ветвью легочной артерии, которая придавливает правый бронх и пр. Для всех этих аномалий характерны: удлиненный и затрудненный выдох, инспираторный и экспираторный стридор, раздражающий кашель, а иногда рентгенологически обнаружи­вается и эмфизема правого легкого. При жизни точную природу аномалии можно выяснить посредством ангиокардиографии.

Сдавление трахеи с последующим стридором может быть выз­вано бронхогенными кистами.

Тень вилочковой железы наслаивается на сердечную в виде дымовой трубы

Рис. 110. Тень вилочковой железы наслаивается на сердечную в виде дымовой трубы

Рис. 111. Правая доля вилочковой железы выступает в виде клюва или стрехи

Хроническая инспираторная одышка со стридором является следствием массивной гиперплазии вилочковой железы, которая характерна больше всего для грудного воз­раста. Мысль о гиперплазии вилочковой железы поддерживается наличием лимфатической конституции с гиперплазией лимфати­ческих узлов и увеличением селезенки. Перкуссия может устано­вить легкое пригрудинное приглушение тона. На рентгенографии наблюдается расширенная тень в средостении, которая может быть самой различной конфигурации — в форме лепешки, трубы, копны сена, клюва (рис. 110, 111), а иногда гиперпластическая вилочковая железа так покрывает сердечную тень, что создается впечатление о псевдокардиомегалии (рис. 112). Быстрое прекра­щение инспираторной одышки и стридора после применения АКТГ или глюкокортикоидов и исчезновение рентгеновской тени вилочковой железы подтверждают диагноз. Гиперпластическая вилочковая железа может быть обнаружена и посредством пневмомедиастинографии (см. рис. 179). С возрастом она подвергается инволюции, так что в возрасте старше трех лет наблюдается очень редко.

рисунок 112

В виде исключения инспираторная одышка и стридор вызываются паратрахеальным опухолевидным туберкулезным лимфаденитом верхних отделов средостения, хотя туберкулезный процесс обычно распространяется на трахеальные лимфатические узлы в области бифуркации, приводя к экспира­торной одышке и битональному кашлю. В последние годы, благо­даря вакцине БЦЖ и ранней диагностике, все реже наблюдаются опухолевые формы туберкулезного бронхаденита.





загрузка...

Comments are closed.