МЗ: Медицина и Здоровье

МЗ: Медицина и Здоровье


профилактика, диагностика и лечение

Гепатит В — иммунологически опосредованная инфекция

Рубрика: Кратко о заболеваниях

Биохимизм цитолиза гепатоцитов — мембранная недостаточность, повреждение лизосом, дезорганизация клеточных энзимных систем и метаболических процессов — принципиально тот же, что и при гепатите А. Вместе с тем имеются существенные качественные и количественные различия. При гепатите В, как правило, регистрируется обширный цитолиз, причем иным является механизм его развития. В отличие от HAV, внедрение HBV и его активная репликация сами по себе большей частью гибели печеночных клеток не вызывают.

Гепатит В — иммунологически опосредованная инфекция. В частности, цитолиз печеночных клеток находится прежде всего е зависимости от факторов клеточного звена иммунитета. В соответствии с общими закономерностями иммунного ответа при вирусных инфекциях внедрение HBV вызывает реакцию со стороны Т-лимфо-цитов, направленную на распознавание и подавление возбудителя.

Дифференцировка субпопуляций

При этом происходит дифференцировка субпопуляций Т-лимфоцитов (индукторы, супрессоры, хелперы), соотношение которых определяет последовательное и адекватное развитие иммунной реакции. Завершающим ее этапом является «киллерный» (от англ. killer — убийца) эффект с цитолизом инфицированных вируссодержащих гепатоцитов. Такой иммунный ответ освобождает печеночные клетки от возбудителя, но ценой их гибели. Подобный процесс образно именуют и м м у н о л о г и ч е с к о й бурей.

В патогенезе гепатита В приходится учитывать также аутоиммунные механизмы. Они реализуются на уровне клеточного звена иммунитета и обусловлены характерной для гепатита В интерференцией вирусспе-цифических белков возбудителя и структурных субъединиц печеночных клеток. Появляются вирусиндуциро-ванные компоненты клеток, которые распознаются Т-лимфоцитами как «чужие». В результате клеточная и гуморальная (антитела) иммунная реакция уже направлена не только против вирусных антигенов, но и против собственных элементов клетки. Не только вируссодержащий, а также и вируснесодержащий гепа-тоцит становится «клеткой-мишенью».

Иммунный цитолиз

Это свидетельствует о самопрогрессирующем аутоиммунном характере процесса, усугубляет иммунный цитолиз печеночных клеток и, соответственно, способствует прогрессирова-нию некроза печени.

Считают, что штаммы вируса В с полноценными полимеразоактивными частицами обладают также непосредственным цитопатогенным действием. Это может явиться дополнительной причиной некроза печени [Блюгер А. Ф., 1978; Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф., 1982]. Е. С. Кетиладзе (1984), ссылаясь па появившиеся указания о том, что иммунные киллеры не оказывают существенного влияния на HBsAg, ставит под сомнение полное отсутствие непосредственной реакции гепатоци-та на происходящую в нем репродукцию вируса В, причем, с учетом относительно меньшей иммуногепиости HBV, сравнительно с HAV, возникают потенциальные условия для развития более обширного некроза печени, поскольку иммунная реакция развертывается менее интенсивно с более постепенным, в значительной мере поздним, накоплением антител и, в отличие от гепатита А, большей частью не обеспечивает быстрого купирования процесса.

Сливной некроз

Таким образом, при гепатите В, в отличие от гепатита А, гибель гепатоцитов происходит в результате воздействия разных факторов. Их сочетание с преобладанием цитолиза иммунного, аутоиммунного или вирусного генеза и определяет широкий диапазон пато-морфологических изменений в печени и, соответственно, клинической картины болезни. Так, при гепатите В, наряду с фокальным и зональным некрозом печеночной ткани, регистрируется нередко мостовидпып гпп некроза. Это более обширный, сливной некроз. Его наименование отражает образование «мостов», соединяющих отдельные зоны некроза. Рассматривается как морфологический критерий тяжести гепатита. Развитие при гепатите В более обширного некроза печени определяет преимущественную частоту тяжелых форм болезни и худшие исходы сравнительно с гепатитом А

При обсуждении клинического полиморфп im<i гепатита В приходится учитывать его известную пнпсимость от генетического фенотипа заболевших. Установлено, что сила иммунного ответа на антигенные раздражители, в значительной мере определяющая особенности течения и исход патологического процесса, колеблется в весьма широких пределах и эти колебания генетически детерминированы [Петров Р. В., Манько В. И., 1972]. Лицам с сильно реагирующим генотипом иммуноцитов присущ бурный ответ, лицам со слабореа-гирующим генотипом, наоборот, ослабленная реакция.

Промежуточное положение

Лица с адекватной иммунной реакцией занимают промежуточное положение. Поэтому установление генотипа может иметь важное клиническое значение в целях прогнозирования течения и исходов болезни, выявления группы риска, т. е. больных, которым преимущественно угрожает особенно неблагоприятное течение инфекционного процесса.

Вполне понятно, что гепатит В — это инфекция, и нет никаких оснований относить ее к категории наследственных иммунопатологических заболеваний. Вместе с тем зависимость течения болезни от особенностей иммунного ответа определяет существенное значение генетических аспектов проблемы. Соответственно, современная концепция патогенеза гепатита В трактуется как вирусно-иммуногенетическая [Блюгер А. Ф., Век-слер X. М., 1972; Dudley F. J. et al„ 1972, и др.].

Данная концепция, в частности роль генетических детерминант, имеет достаточно широкие фактические подтверждения. Еще в первых исследованиях по изучению распространенности НВ3-антигенемии были установлены существенные отличия характеристики иммунного ответа у представителей разных рас. В странах Центральной Африки, Юго-Восточной Азии, Океании преобладали лица слабореагирующего типа, что и определило широчайшую распространенность в этих регионах НВ5-антигенемии (например, в Нигерии до 35 %).

Удельный вес

Вместе с тем удельный вес клинически манифестных острых форм гепатита В в этих эндемичных районах был низким. С другой стороны, в странах Европы и Северной Америки частота выявления HBsAg среди здорового населения была в десятки раз меньше, а регистрируемая заболеваемость гепатитом В, наоборот, больше. Это свидетельствовало о преобладании лиц с адекватной (нормальной) силой иммунного ответа.

При сопоставлении частоты латентных и манифестных форм гепатита В в разных регионах, наряду с иммуногенетическими факторами, приходится учитывать разное соотношение естественных и искусственных механизмов передачи, в определенной мере сказывающееся на характеристике инфекционного процесса [Жданов В. М., Львов Д. К., 1984]. Однако расовые различия в частоте выявления HBsAg подтверждаются в условиях одной и той же географической зоны. Так, по данным Института переливания крови МЗ Узбекской ССР, в Ташкенте у доноров русской национальности HBsAg был обнаружен в 1,4 % случаев, а среди корейцев — у 4 % [Хорват Г. Н. и др., 1983].

Вирус гепатита

Другим доказательством роли иммуногенетических факторов являются различия в реакции на вирус гепатита В мужчин и женщин. Среди представителей сильного пола чаще регистрируется слабый иммунный ответ, а среди представителей слабого пола, наоборот,— сильный. Латентная персистирующая НВ5-антигенемия, свидетельствующая о слабом типе реагирования среди мужчин, особенно в возрасте 20—40 лет, наблюдается в 3—6 раз чаще, чем среди женщин. Так, в наших наблюдениях, основанных на результатах скрининга 2500 доноров методом ВИЭФ, эти показатели составили соответственно 1,5 и 0,3 % (см. табл. 15). Выло показано, что и титр HBsAg у мужчин, как правило, значительно выше, чем у женщин. С другой стороны, формы гепатита В, присущие сильному типу реагирования, такие как фулминантный гепатит и хронический активный гепатит, наоборот, регистрируются чаще среди женщин (см. гл. V, VI).

Существенной особенностью патогенеза гепатита В является зависимость инфекционного процесса от сопутствующих заболеваний инфекционной и неинфек-ционной природы, при которых избирательно поражается печень. Важная роль таких кофакторов в патогенезе гепатита В стала особенно очевидной в самые последние годы после открытия дельта-вируса [Rizzetto М., 1981].

«Дельта-анти-ген»

Этот вирус первично был обнаружен в печеночных клетках больных хроническим гепатитом В. Поначалу его расценили как еще один антиген HBV, что и получило отражение в наименовании «дельта-анти-ген». Однако оказалось, что это самостоятельный вирус, в нуклеокапсиде которого содержится не ДИК, а РНК-Однако дельта-вирус встречается только в качестве спутника HBV поскольку является дефектным вирусом, не имеет собственной оболочки, не способен к самостоятельной репликации. Соответственно, дельта-инфекция или, как ее стали называть, гепатит D [Thomas Н. С., 1985], регистрируется исключительно при HBjAg-пози-тивных формах гепатита В, клинически манифестных и латентных, особенно хронического течения. С наибольшей частотой маркеры дельта-инфекции обнаруживаются при высокой концентрации HBsAg, в частности у НВе-позитивных больных, которым производились повторные гемотрансфузии и гемодиализ. Одновременное развитие дельта-инфекции существенно отягощает течение гепатита В. Роль сопутствующей дельта-инфекции доказана в формировании быстро прогрессирующих хронических форм гепатита (гл. V), а также фулми-нантного течения болезни (гл. VI). Значение дельта-инфекции в патогенезе гепатита В наиболее полно изучено в эндемичных регионах. Однако и в зонах с низкой заболеваемостью, например в США, антитела к дельта-вирусу обнаруживаются у 35 % больных гепатитом В [Maynard J. Е., 1983]. Согласно результатам предварительных исследований, дельта-инфекция достаточно часто встречается и в СССР [Голосова Т. В., 1984].

Имеются данные о том, что присоединение гепатита А также может провоцировать резкое утяжеление течения гепатита В, вплоть до развития фулминантной формы с летальным исходом (см. гл. VI). Отмечено более тяжелое течение гепатита В у детей, ранее перенесших гепатит А [Махмудов О. С. и др., 1984]. По-видимому, аналогичное влияние на течение гепатита В, наряду с дельта-инфекцией и гепатитом А, могут оказать также другие вирусные инфекции, возбудителям которых присущ гепатотропизм (инфекционный моно-нуклеоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция и ДР-)-

Практическое значение

Наиболее важное практическое значение имеет сочетание гепатита В с алкогольными гепатопатиями. Уже давно обращалось внимание на более тяжелое течение и худшие исходы острых вирусных гепатитов у алкоголиков, в частности развитие у них хронического процесса. В последние годы при раздельной диагностике гепатита В это было четко подтверждено в исследованиях А. Ф. Блюгера, О. А. Дунаевского, а также в наблюдениях нашей клиники (см. гл. IV и V).

Протективный иммунитет, развивающийся при гепатите В по окончании инфекционного процесса, большей частью достаточно прочен. Подозрение на реинфекцию при дальнейшем наблюдении, как правило, не подтверждается и оказывается обострением хронической формы болезни или вирусным гепатитом иной этиологии — типа А, ни А, ни В.





загрузка...
Присвоена метка:

Comments are closed.