МЗ: Медицина и Здоровье

МЗ: Медицина и Здоровье


профилактика, диагностика и лечение

Свертывающая, противосвертывающая (фибринолитическая) и кининовая системы крови при токсическом отеке легких

Рубрика: Отравления

При отравлении ядами раздражающего и удушаю­щего действия увеличение свертываемости и вязкости крови отмечали многие авторы (О. Некхтапп, 1921; Р. А. Дымшиц, 1936; Б. И. Предтеченский, 1941; Н. Н. Савицкий, 1942; А. И. Черкес, 1964; С. Н. Голи­ков, 1972; Е. В. Гембицкий, Н. А. Богданов, В. А. Са­фронов, 1974; и др.).

О. Некхтапп (1921), Р. А. Дымшиц (1936) связы­вали это явление с плазмопотерей, на что Б. И. Пред­теченский (1941) замечал, что если изменения вязкости можно поставить в прямую связь со сгущением крови, то для происхождения повышенной свертываемости сколько-нибудь убедительных объяснений нет. Причи­ной увеличения свертываемости крови считались также гипоксическое состояние и повреждающее действие яда (или его токсических продуктов взаимодействия с орга­низмом) на эндотелий сосудов, эпителий легочных аль­веол и тромбоциты (А. И. Черкес, 1964).

Прежде чем приступить к анализу реакций сверты­вающей и противосвертывающей систем крови при отравлении окислами азота следует отметить, что в на­стоящее время у специалистов нет единого мнения в трактовании этого вопроса. Так, Г. X. Довгялло, В. Л. Крыжановский (1973) все многочисленные фак­торы (прокоагулянты, антикоагулянты, факторы фибринолиза, их активаторы и ингибиторы) относят к свер­тывающей системе крови, а фибринолитическую систе­му крови рассматривают как ее составную часть. Б. А. Кудряшов (1975), А. А. Дзизинский, О. А. Гомазков (1976) делят все вышеперечисленные факторы на факторы свертывающей и противосвертывающей (фибринолитической) систем крови. Система свертывания обеспечивает репаративное образование фибринового сгустка, а система фибринолиза контролирует локаль­ность и степень фибринообразования (А. А. Дзизинский, О. А. Гомазков, 1976). Б. А. Кудряшов (1975) считает, что свертывание крови служит приспособлением, ис­пользуемым в целях сохранения жидкой среды при на­рушении целостности тела, а противосвертывающая си­стема отвечает за жидкое состояние внутренней среды, без которой процессы жизни невозможны.

Будучи открытой системой гемостаз чутко реагирует на изменение внешних и внутренних условий. Например, при попадании в организм окислы азота взаимодейст­вуют с водой, образуя азотную и азотистую кислоты (Гендерсон и Хаггард, 1939). Эти кислоты, а возможно и непосредственно окислы азота — сильнейшие окисли­тели — активно вмешиваются в электробиохимические процессы, вызывая раздражение и повреждение легоч­ной ткани. Так, Н. С. Гринько (1971) при затравке жи­вотных нитрогазами находил повреждение преимущест­венно альвеолярно-гематических и гемато-паренхима- тозных мембран. Происходит нарушение целостности структур организма и для сохранения жидкой внутрен­ней среды включается свертывающая система крови, по-видимому, имеет место активация фактора Хагемана (фактор XII или фактор контакта) и формирование вязкого метаморфоза тромбоцитов (адгезия, агрегация и распад кровяных пластинок). Кроме того, возникает гиперадреналинемия, развивающаяся как ответная ре­акция на стресс, которая приводит к активированию фактора контакта и гиперкоагулемическому эффекту. Эта защитная реакция организма выработана на угрозу кровопотери и реализуется при подготовке к агрессии или обороне (Д. М. Зубаиров, 1966).

Согласно современной теории матричного фермента­тивного каскада, на поверхностях липопротеидных ос­колков поврежденных мембран, выполняющих роль ма­триц, с участием значительного числа прокоагулянтоз происходят сложные ферментативные реакции, ведущие к генерации тромбина и образованию фибрина (Д. М. Зу­баиров, 1966). Но так как этот процесс в легких гене­рализован, то дессиминированное свертывание начинает угрожать жизни отравленного. Появление в крови опас­ных для жизни концентраций тромбина ведет к раздра­жению хеморецепторов кровеносных сосудов, рефлектор­ная дуга замыкается на уровне продолговатого мозга, и импульсы идут к эффекторам, выбрасывающим веще­ства, блокирующие процесс свертывания (Б. А. Кудря- шов, 1975).

Имеющийся в тканях организма значительный запас гепарина, выделившись в кровь, вступает в комплексное соединение с тромбином, фибрином, тромбогенными бел­ками крови, адреналином; образовавшиеся комплексы обладают литической и антикоагуляторной активностью (Л. А. Ляпина, 1968). При этом адреналин теряет свою физиологическую активность. Б. А. Кудряшов (1975) связывает катастрофу сердечно-сосудистой деятельности человека при стрессе с недостатком адреналина, т. к. он расходуется на рефлекторный акт противосвертываю- щей системы. Исходя из этого можно предположить, что в генезе «серой гипоксемии» при токсическом отеке легких гипоадреналинемия имеет важное значение.

Показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови в норме и в динамике при токсическом отеке легких

Время после затравки, мин

Исследуемые показатели

Норма

30

120

210

М + ш

1 Р

М + ш

р

М + ш

р
Время свертывания крови, с 277 ±30,7 270±41,1 >0,5 150 ±27,1 <0,01 67,3± 12,6 <0,001
Тромбин-тест, с 8,0 ±0,74 16,5±0,85 <0,001 18,0± 1,1 <0,001 19,0 ±1,34 <0,001
Тромбоциты, тыс./мкл 485,9 ±25,1 222,1 ±16,3 <0,001 342,1 ±32,0 <0,01 548,0 ±14,9 <0,05
Общая антитромбиновая ак­тивность, с 39,2 ±2,14 26,2 ±3,29 <0,01 24,0 ±1,88 <0,001 20,7± 1,39 <0,001
Активность антитромбина II, с 8,22 ±1,4 5,4 ±1,05 <0,25 3,1б±0,67 <0,01 2,33 ±49 <0,001
Активность антитромбина III, с 6,33 ±1,2 5,6± 1,1 <0,5 4,8 ±1,0 <0,5 2,1 ±0,5 <0,01
Активность антитромбина IV, с 20,9 ±1,73 19,4± 1,2 <0,5 20,2 ±0,79 >0,5 17,8± 1,14 <0,25
Ферментативная фибриноли- тпческая активность, % 10,1 ±0,7 0,8 ±0,21 <0,001 3,0 ±0,54 <0,001 7,75±0,81 <0,05
Неферментативная фибри- нолитическая активность, ‘% 11,22±0,31 14,3 ±1,23 <0,05 15,85 ±1,2 <0,002 23,3±2,92 <0,001
Суммарная фибринолитиче- ская активность, % 21,35± 1,07 15,1 ±1,49 <0,01 18,85±0,54 <0,1 31,05 ±2,89 <0,01

Проведенное нами исследование фибринолитической активности крови у крыс, отравленных окислами азота, выявило подобные же результаты (табл. 1). Через 30 минут после затравки регистрировалось выраженное угнетение суммарной фибринолитической активности крови (рис. 1) по сравнению с контролем в 1,41 раза (Р<0,001). Суммарная фибринолитическая активность крови представлена ферментативной фибринолитической активностью плазмина и неферментативной фибринолитической активностью, осуществляемой комплексами гепарина с белками крови и аминами (Б. А. Кудряшов, Л. А. Ляпина, 1978).

Наблюдаемое падение суммарной фибринолитической активности связано с уменьшением в 12,6 раза по сравнению с контролем ферментативной фибринолитической активности (Р<<0,001). В это же время неферментативная фибринолитическая активность увеличивалась в 1,27 раза (Р<0,05) вследствие соединения гепарина с выделившимися в рефлекторную стадию отравления катехоламинами.

В скрытый период отравления (120 минут после затравки) суммарная фибринолитическая активность крови практически возвращалась к исходной величине, но в основном за счет продолжающегося нарастания неферментативной фибринолитической активности крови, которая в 1,41 раза (Р<0,002) была выше исходной величины, а активность плазмина, хотя и увеличивалась в 3,75 раза по сравнению с предыдущим периодом (Р<<0,002), однако оставалась в 3,77 раза меньше, чем в контрольной группе (Р<0,001).

Третий период отравления (210 минут) характеризовался тем, что суммарная фибринолитическая активность крови в 1,45 раза превышала исходную (Р<0,01). Это увеличение опять-таки связано с ростом неферментативной активности крови (в 2,08 раза), по-видимому, обусловленной новой волной катехоламинов, выделяющихся на этой стадии поражения.

Ферментативная фибринолитическая активность крови хотя и увеличивалась в 2,58 раза по сравнению с предыдущим периодом (Р<0,001), но не достигла контрольного уровня (Р<0,05).

Генерализованный микротромбоз, развивающийся после отравления окислами азота, несмотря на наличие в легких значительного запаса антикоагулянтов, ткане­вых активаторов фибринолиза, не в состоянии купиро­ваться локальными механизмами, поэтому включаются центральные: в интерстициальную жидкость и повреж­денные клетки из кровотока с плазмой крови поступает все нарастающее количество веществ с литической и антикоагуляторной активностью. Нарастает межуточный отек легких, сдавливаются капилляры и нарушается микроциркуляция. Вследствие резкой активации проти­восвертывающей системы крови в конце скрытого пе­риода усиливается фибринолиз и, по-видимому, протеолиз (Ь. Л. Ьее, 1962) микротромбов, фибрина и повреж­денных мембран. Вероятно, с лизисом тромбов связан гемолитический эффект ядов удушающего действия и розоватая окраска мокроты у отравленных.

В крови регистрируется гипофибриногенемия (уве­личение времени тромбинтеста), которая связана с по­треблением фибриногена на реализацию гемостаза пос­ле затравки и с увеличением фибринолиза в результате активации противосвертывающей системы крови, осо­бенно в третьем периоде отравления.

В связи со сложностью гемостаза для увеличения его надежности организм имеет избыточность факторов и дублирование систем (Г. X. Довгялло, В. Л. Крыжанов- ский, 1973). Так, свертывающая система крови имеет жизненное значение, поэтому она представлена плаз­менными факторами и клеточной формой защиты от потери внутренней жидкой среды. При депрессии плаз­менных факторов свертывающей системы крови для выполнения ее функций включается клеточная форма гемостаза. Об этом свидетельствуют ускорение времени свертывания крови, увеличение числа тромбоцитов, эри­троцитов, лейкоцитов.

В том случае, когда патология сопровождается внутрисосудистым гемолизом, наблюдается нарушение ге- мокоагуляции: вначале гиперкоагуляция, иногда даже с образованием тромбов в сосудистом русле, а в после­дующем — гипокоагуляция (Б. И. Кузник, В. П. Ми­щенко, 1962; В. Л. Крыжановский, 1973).

Говоря о свертывающей и противосвертывающей си­стемах крови нельзя обойти молчанием кининовую си­стему, выполняющую также защитные функции при на­рушении целостности тканей в организме и имеющую с предыдущими системами структурно-функциональные связи: фактор Хагемана играет ведущую роль в регу­ляции исходной активности всех трех систем, а функ­циональное равновесие калликреина, плазмина, тромби­на зависит от общих ингибиторов (а—2-макроглобули- на, С 1 эстеразного ингибитора).

К сожалению, работ, освещающих роль кининов при отравлении окислами азота, в имеющейся у нас литера­туре не оказалось, поэтому попытаемся представить роль кининовой системы крови при токсическом отеке легких, опираясь на современные представления о ее роли в физиологии и патологии человека, изложенные А. А. Дзизинским и О. А. Гомазковым (1976) в первой отечественной монографии по данному вопросу.

Физиологические эффекты кининов — брадикинина и каллидина — следующие:

сокращение экстравазильной гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, матки;

влияние на систему кровообращения; расширение артериальных сосудов, гипотензия, увеличение крово­тока в органах; конструкция сосудов отдельных обла­стей; увеличение капиллярной проницаемости; увеличе­ние минутного объема сердца; местная болевая реакция; стимуляция диапедеза лейкоцитов. Оценивая клинические и патоморфологические изме­нения, наблюдаемые при отравлении окислами азота, можно некоторые из них связать с действием активных продуктов кининовой системы крови — брадикинина и каллидина. Возможно, что в рефлекторном периоде бо­ли за грудиной, иногда и наблюдаемый бронхоспазм, наклонность к гипотонии, перераспределение крови в пользу легких, увеличение проницаемости клеточных мембран легких для белка (межуточный отек) и эми­грация лейкоцитов из сосудов в окружающую ткань обусловлены именно их действием.

В конце скрытого периода все возрастающий межу­точный отек постепенно приводит к спадению огромного количества капилляров и ухудшению кровоснабжения отдельных участков легочной ткани. Ишемия ведет к несвоевременному обезвреживанию токсических продуктов метаболизма, например аммиака, образующегося при окислительном дезаминировании свободных амино­кислот. Ишемия и токсические метаболиты способству­ют также активации кининовой системы, отвечающей, за восстановление нарушенного кровообращения. Выде­ляющиеся брадикинин и каллидин разрушают чувстви­тельные окончания афферентных нервов: пострадавшие чувствуют жжение и боль за грудиной. Возбуждается симптоадреналовая система. Кинины повышают прони­цаемость клеточных мембран для белков. Назначение этой реакции — освободить ткани, сдавливающие кро­веносные сосуды, от избытка скопившейся там жидкости и тем самым восстановить нарушенное кровообращение.

При благоприятном исходе отравления в альвеолы выделяется сравнительно небольшое количество экссу­дата, боли в грудной клетке стихают, так как, по-види­мому, восстанавливается кровообращение и сравнитель­но быстро наступает выздоровление. А при неблагопри­ятном — увеличение проницаемости клеточных мембран ведет к быстрой и несовместимой с жизнью потере вну­тренней жидкой среды организмом.





загрузка...

Comments are closed.